社区卫生走向风顶浪尖
临近2006年岁末，上海长宁区卫生局信息中心依然一片繁忙。对于即将上马的社区卫生数据中心，上海长宁区卫生局副局长池捷踌躇满志: “信息化是社区卫生改革的切入点，改革到什么深度，就要把信息化推进到什么深度。”
几乎与此同时，在北京，集网格管理、地理空间技术、数据库技术于一身的信息化模式支撑着改革进程; 在上海，依靠信息化手段整合了医疗信息系统与居民健康档案，实现了“六位一体”的生命全过程追踪; 在苏州，以市卫生局为圆心的共享模式打破了传统的条线分割，为医疗资源共享提供了宝贵经验。
北京市卫生局信息中心主任琚文胜说，北京市卫生局目前也在上报社区卫生信息化方案，并报送北京市信息办论证。一旦获得通过，政府将有相应的投入。
2007年年初，科技部社区卫生信息化科研项目专项招标结束。中国人民解放军总医院等单位共获得2000万元的国家资金支持，用以开展社区卫生服务过程中的信息化模式探索研究。
一场让人人享有基本医疗服务的社区卫生改革攻坚正在全国各地展开。
“目前，中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的。”这是2005年7月国务院发展研究中心“中国医疗卫生体制改革”课题组做出的论断。
2003年，卫生部第三次国家卫生服务调查显示，44.8%城镇人口和79.1%的农村人口无任何医疗保障，患病群众48.9%应就诊而未就诊，29.6%应住院而未住院，在住院患者中，主动提出提前出院的比例为43.3%，其中6成以上是因为支付不起相关费用。
百姓看病难、看病贵似乎已经成为一种社会默认的常态。
向顽疾开刀，就是向旧有医疗体制挑战，就是将“人人享有基本卫生保健”落到实处。“社区卫生是城市医疗改革的网底，抓住了网底就抓住了改革的龙头。”上海市长宁区卫生局副局长池捷说。
2006年10月，党中央召开了十六届六中全会，做出了《中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》，明确提出了建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度的重大历史任务。在中央经济工作会议上，有关领导指出， 要坚持公共医疗卫生的公益性质，加快建立覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，完善公共卫生和医疗服务体系。
2007年3月5日，温家宝总理在十届全国人大五次会议上作政府工作报告时指出，要加快卫生事业改革和发展，着眼于建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，要加快建设以社区为基础的新型城市卫生服务体系，优化城市医疗卫生资源配置，重点发展社区卫生服务，落实经费保障措施，方便群众防病治病。
要彻底改变医患关系紧张、医疗资源配置不合理，实现“发展成果由人民共享，人人享有基本卫生保健”的目标，就要彻底改变传统医疗体系中存在的严重不公平现象。
首先是医疗资源配置不公平，优质资源过度向大医院集中，基层卫生资源严重不足。2005年，全国社区卫生服务中心和服务站仅占城镇医疗卫生机构总数的8.9%，卫生技术人员数占2.7%。卫生资源过度配置导致了人均门诊费用和人均住院费用的大幅度上升，1月23日，中国社会科学院发布的2007年财经蓝皮书指出，我国的人均住院费用已由2000年的3083.7元上升到2005年的4661.5元。
其次是政府投入分配不均匀。有数据显示，政府预算支出在中国卫生总费用中的比例，已从1978年的1/3左右下降到2003年的17％，而居民卫生支出则从1978年的20％上升到2003年的50%以上。
2007年1月，卫生部部长高强在全国卫生工作会议上再一次明确: 把医疗卫生发展的重点放在农村和城市社区，优先保障城乡居民公平享有公共卫生和基本医疗服务，建立新型农村合作医疗制度，改革城市医疗卫生服务体系。
为了实现政府提出的“人人享有基本卫生保健”的目标，改革城市医疗卫生服务体系成为必由之路。在北京、上海、苏州、成都及厦门等地，一场场自下而上的改革大幕正徐徐拉起，社区卫生服务被前所未有地推到了改革最前沿。
艰难的体制变革
今年56岁的张伯达是北京市北新桥街道民安社区卫生服务站站长，1996年，原本是北新桥医院中医师的他出任医院下属的育树社区卫生服务站站长。这位老站长和社区居民摸爬滚打了十多年，经历了社区卫生的两次改革。
育树站以前是红十字卫生站，实际上是北新桥医院中医科的分诊站，由医院和街道办事处共同管理。1997年，中共中央、国务院在 《关于卫生改革与发展的决定》中，提出要改革城市医疗卫生服务体系，1998年，育树社区卫生服务站正式成立，所有人员全部换成医务人员。
成立后的育树站依然隶属于北新桥医院，医务人员的工资直接与开药挂钩，每月完成四五万元的流水才能拿到60%的工资，其他的得自己挣，服务站80%的收入来自于药品。
“那时，服务站4个大夫和3个护士要面对社区10个居委会，近5万居民，每天除了看病、开药，哪里管得过来。说句实话，社区卫生到底是干什么的，大家都比较模糊。”张伯达说。
2006年6月，东城区对社区卫生体制做了根本性变革，将社区卫生服务从医院医疗体系中剥离出来，退出市场竞争领域，行使公共服务职能。张伯达所在的民安社区服务站彻底与北新桥医院剥离，直属卫生局的社区卫生服务管理中心，工资由财政拨款，面对两个居委会，服务居民18000人。服务站的4名全科医生人手一台笔记本电脑，诊疗全程实现无纸化，更为重要的是，通过居民健康档案，医生们能随时掌握小区居民健康情况，实现一对一的服务。
张伯达怎么也不会想到，自己竟然成了卫生体制改革的先锋。他清楚地记得，2006年3月17日，东城区区委书记陈平亲自给全科医生讲课，详细解释了卫生改革的每一个环节，陈平将他们称做“社区卫生打天下的先锋”。
“这是我当社区医生以来最大、也最踏实的一次改革，政府开始对社区卫生给予前所未有的重视。”张伯达越来越清楚自己的责任是为居民提供六位一体（以健康为核心，涵盖基础医疗、保健、预防、康复、计划生育指导和健康教育）的医疗，虽然快退休了，张伯达仍然充满了干劲。
张伯达的故事折射出社区卫生工作所走过的艰辛路。改革以前，东城区政府每年投入社区卫生1200万元，交给各个医院。2002年，北京市实现零基预算，即政府投入不再包括医院在职人员的工资，除了自己挣工资外，各医院还要承担所有公费医疗的超支部分，负担重，必然造成以药养医。“2005年，东城区医院总体承担公费医疗超支4000万元，二级医院药品收入占60%，社区医院则达到80%。”东城区社区卫生服务管理中心主任张选说。以药养医给社区医院带来沉重负担，因此，必须破除传统体制的羁绊。
在这场由基层涌动的改革中，社区卫生这个从前不被注意的“小角色”开始走向前台，成为医疗改革的主角。继北京市东城区率先改革社区卫生后，其他区县也纷纷尝试，2007年，北京市10个远郊县有望实现社区卫生服务中心收支两条线。在上海，继长宁、松江两个区的社区卫生服务综合改革取得了显著成效后，全市已有11个区县加入试点行列。今年，这11个区县将率先实现收支两条线、全额预算管理和医保总额预付。
以人为本的业务革新
1月31日，68岁的马培成大爷来到居住区内的上海市闸北区彭浦卫生服务中心，患有冠心病的他想来找医生开点药。马大爷在服务中心的挂号处把医保卡一刷，他的所有健康信息和诊疗信息就已经经由挂号处分诊流向了华金发全科医生的个人工作站里。在诊室里，华医生通过系统发现马大爷是今年首诊，按规定必须量血压。量了血压后，马大爷的收缩压为160，舒张压为90，血压已经超出正常值。
“您的血压有些偏高，按规定我得把您列入高血压疑似病例库，下周请您再来测量一次血压，如果还偏高，您就得列入到服务中心的高血压数据库了，我们会按照您的血压值分组，全科医生会定期向您随访。”一番详细解释后，华医生对马大爷说: “您满意我的服务吗？如果下周您不方便到医院来，医生会上门为您量血压的。”
“如果不是华医生坚持为我量血压，我都不知道自己最近头晕是怎么回事，现在好了，有医生监督了。”马大爷对华医生非常感谢。这个普通故事的背后却显示出对传统社区卫生业务模式的革新。
首先，改变以住病人在医院排长队的历史，在挂号处，病人就已经被分检到各个全科医生，病人的所有健康信息和诊疗信息也在健康信息系统中被调用出来，病人坐到医生面前时，医生已经非常了解病人的病史。
其次，改变了以往社区卫生医疗和保健分离的机制，医生在诊疗过程中就对病人进行健康教育，加大保健和预防的力度，及时发现隐患，并对患病人群及时追踪。
“小病在社区，大病进医院，康复回社区”是社区卫生服务体系改革的基本思路，它基本涵盖了社区卫生业务模式的全部转变。“小病在社区”就是要靠全科医生将医疗保健延伸到病人家中，“全科医生”成了社区卫生的新形象。在上海、北京等地的全科医生摆脱了以前“赤脚医生”的误解，手持PDA，送医上门; “大病进医院”则需要实现双向转诊，打通社区卫生服务站与二、三级医院的数据壁垒，这也是当前社区卫生改革亟待突破的难点; “康复回社区”则充分体现了社区卫生集医疗与保健于一身的“六位一体”综合性功能。
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